아마 'Vladimir Janda'에 대해서는 많이 들어 보셨겠지만, 'Karel Lewit'이라 하면 갸우뚱하는 사람이 은근히 있을겁니다.Karel Lewit은 Janda와 더불어 요즘 한국에서도 잘 알려져 있는 체코 프라하 학파(Prague School)의 재활에 대한
기능적 접근(functional approach)를 제시한 대표적인 인물입니다.체코 도수치료의 아버지로 평가받고 98세로 돌아가시기 전까지 환자를 치료한 열정적인 의사이기도 하죠.
제가 Karel Lewit을 처음 알게 된 것은 재활에 대한 여러전공책을 보던중 오!! 하는 주옥같은 문장 옆에는 항상 그의 이름이 붙어 있었습니다. 그중 가장 유명한 말은 ' He who only treats the site of pain is lost'입니다. 통증 부위에만 집착하는치료는 실패할 것이라는 말이죠.즉 통증이 발생하는 원인에 대해서 탐색하는 것이 치료의 시작이라고 강조합니다.전체론적인 관점에서 접근하라!! 제가 요즘 고객의 문제를 해결할 때 가장 생각하는 부분입니다!
우리 몸의 연결된 하나 이상의 chain
사실 제가 제일 알고 싶었던 부분은 Chain reactions에 대한 것이었습니다.
제가 보는 고객층은 주로 50대 이상이고 이분들은주로 만성근골격계질환을 갖고 계시는 분들이죠.
이분들은 여러 문제로 발생한 신체 기능부전에 적응하기 위해 몸이 보상을 일으켰고
하나 이상의의 chain reactions를 일으키고 계셨습니다.Karel Lewit의 Functional approach의 만성질환에
최적이고 그 중의 핵심은 이 보상의 결과인 chain reactions을 해결하는 것이기 때문에 이 부분에
대해서 확실히 공부할 필요가 있다고 생각했습니다.그래서 공부했던 부분들을 한번 정리해 보았습니다!
< Locomotor system의 Basic Function과 Chain reaction >
Karel Lewit은 Chain reactions에서 볼 첫번째 테스트는 Locomotor system의
basic funcation에 대한 것이라고 언급했습니다.
Basic Funtion은 다음과 같습니다
- 보행, 특히 하지와 골반
- Body statics, 특히 체간, 목, 머리
- 호흡, 특히 체간과 목
- 잡기 능력(Prehension), 특히 상지와 견갑대
-먹기와 말하기,특히 구강 근막시스템,머리와 목
아래에 Basic function 기능부전의 chain reactions를 정리해보았습니다.
보행중 Extension 의 Chain reactions of Dysfunction
extension>
flexor of toes&foot, soleus, ischiocrural muscles,glutei, piriformis, levator ani, erector spinae
calcaneal spur, achilles tendon, fibular head, ischial tuberosity, coccyx, iliac crest,
greater trochanter of femur, spinous processes of L4- S1
small joint of foot, ankle joint, fibular head, sacro-iliac joint, lower lumbar spine,
(atlanto-occipital and atlanto-axial joints)
보행중 Flexion의 Chain reactions of Dysfunction
extensors of toes and foot, tibialis anterior, hip flexor, hip adductor, recti abdominis, thoracolumbar erector spinae
pes anserius of tibia/ patella/lesser trochater of femur/superior border of pubic symphysis/xiphiod process
knee, hip, sacroiliac joint, superior lumbar spine/ thoracolumbar junction(antlanto-occipital and atkanto-axial joints)
< trunk - body statics >
-> sternocleidomastoid and: short craniocervical extensors
-> scalenes + deep neck flexors + digastric and trapezius + levator scapulae + masticatory muscles
-> iliopsoas + recti abdominis and : erector spinae + quadratus lumborum
posterior arch of atlas/spinous process of C2/nuchal line/ sternal end of clavicle/superior and medial border of scapula/ xiphoid process/pubic symphysis/lower rib/iliac crest
atlanto-occipital and atlanto-axial joint/cervicothoracic junction and upper ribs/ thoracolumbar junction(trunk rotation), lumbosacral and sacroiliac junction, temporomandibular joint
< Lifting the thorax during inhalation (clavicular breathing) >
superior parts of abdominal muscles/ pectoralis/scalene/diaphragm/sternocleidmastoid muscles/short craniocervical extensors/levator scapulae/superior part of trapezius
posterior arch and transverse provesses of atlas, spinous procvess of c2, nuchal line, sternal end of clavicle, superior border of scapula/sternocostal joints and upper ribs
atlanto-occipital and atlanto-axial joints, cervicothoracic junction/upper ribs/thoracic spine
상지를 이용하여 잡는 동작을 할때 생기는 Chain reactions of Dysfunction
< upper limb - prehension - restricted flexion >
extensors of fingers and wrist/ thenar eminence/ supinator/biceps brachii/triceps brachii/deltoid/supraspinatus/infraspinatus/upper fixators of scapula/interscapular muscles
radial styloid process/ radial(lateral) epicondyle/attachment of supraspinatus and infraspinatus/attachment of levator scapulae/ spinous process of c2
elbow, acromioclavicular joint/middle cervical spine/cervicothoracic junction/upper ribs
< upper limb -prehension -resticted extension >
flexors of fingers and wrist/pronators/subscapularis/pectoralis/sternocleidomastoid/scalene
ulnar(medial) epicondyle/sternal end of clavicle/ sternocostal joint/Erb's point/transverse process of atlas
carpal bones/elbow/ glenohumeral joint/cervicothoracic junction/atlanto-occipital and atlanto-axial joints
먹기와 말하기에서 생기는 Chain reactions of Dysfunction
< Head and neck - eating - speaking >
Masticatory/digastic/sternocleidomastoid/craniocervical extensors
trapezius/levator scapulae/deep neck flexors/pectoralis
hyoid/posterior arch and transverse processes of atlas/spinous process of C2
nuchal line/sternal end of clavicle/superior border of scapul/angle of upper ribs
temporomandibular joint/atlanto-occipital & atlanto-axial joint/cervicothoracic junction/upper ribs
위에 내용들이 보니 너무 많은데요ㅜㅜ Karel Lewit은 이 Chain reactions 내용들은 완전하지 않다라고 얘기합니다.
그러나 저런 부분들을 고려하고 chain reactions을 screening하는 것은 의미가 있다라고 볼수 있습니다.
교육때는 Kostas Sakellariou 선생님은 위의 내용들이 너무 많아 외우기 힘들기 때문에
전방과 후방의 Chain reaction에 대해서 Simple하게 demon 해주셨는데요. Chain reactions에 대해
다양하게 접근하기 위해서는 위에 내용들을 외워보는 것도 좋을듯 하네요 ...
<발달학적 관점에서 본 Chain reactions>
우리나라에서도 많이 열리고 있는 DNS교육을 들으신 분들이라면 Developmental Kinesiology 개념에 대해서 잘알고 계실겁니다.Karel Lewit은 Locomotor system 기능부전의 발병기전을 이해하기 위해서는 Developmental Kinesiology 개념을 알 필요가 있다라고 얘기하죠.
신생아의 Flexor posture와 Extensor system의 발달
갓난 아기때는 Flexor posture를 유지하다가 첫번째 postural reflexes가 깨어나면서 고개를 들어 주위를
둘러보며 조금씩 abduction, external rotation, extension되며 중립위치를 갖게 됩니다.
이렇게 해서 Extensor system이 발달하게 되고 발달학적 용어로 'younger'라고
얘기합니다. flexor system은 'older'라고 부릅니다. 우리몸의 기능부전이 발생하면
약해지기 쉬운 younger인 extensor system은 억제되고 older인 flexor system이 우세하게 됩니다.
이런 자세는 많은 기능부전을 가져오는 자세가 되죠.
'인간이 기립자세로 서기 위한 muscle chain의 antagonism'
인간이 기립자세로 서는 것은 flexion과 extension, adductor와 abductor, External rotator와 internal rotator
들이 공동수축패턴으로 발달하면서 서로 synergist로 작용하기 때문이라 볼 수있습니다.
이 패턴들은 기립자세로 서기 위해 척추를 세워주는 muscle chain들은 발에서 시작하여 시상면으로
형성되어 공동 활성화하여 척추를 안정화 시켜줍니다.
여기서 척추를 안정화하는 중요한 시스템은 'Deep Stabilizer System'고 볼수 있습니다.
Chain reactions에서도 Deep stabilizer system의 기능부전은 상당히 연관성이 있습니다.
Deep stabilizer system -> Multifidi, Abdominal cavity, TrA, Diaphragm, Pelvic floor들은
Postural program 역할도 하게 되는데 이것들은 자동적으로 일을 하게 됩니다.
이 근육들의 적절한 활성은 중심부의 안정화를 가져오고 사지(limb)를
적절한 위치에 고정시켜주게 되죠. Lewit의 따르면흔하게 일어나는 Chain reactions은
이 심부안정화 시스템의 기능이상이라고 얘기합니다. 이 부분은 아래에서 또 논의해 보겠습니다.
'인간의 움직임은 하나의 프로그램으로 작동한다'
아이들이 움직임을 배울때 그들 자신의 개별적인 경험을 통해
움직임 패턴의 프로그래밍의 형태를 갖추기 시작한다고 볼수 있습니다.
예를 들어 아이가 테니스를 친다고 가정했을 때
공을 보는 것은 망막(retina)으로 이미지를 받고 거기서 간뇌(diencephalon)에
자극이 전달되고 후두엽(occipital lobe) -> 두정엽(parietal lobe) -> 마지막에 운동피질(motor cortex)로 정보가 전달되죠.여기서 CNS의 뉴런은 척수에 의사전달을 하고 이게 말초신경 뉴련을 통해 근육으로 전달되게 됩니다.
이런 과정은 뇌에 Programming 되어 있습니다.볼을 볼때 프로그램 된 우리 몸에서
눈,머리, 체간 사지의 움직임이 자동적으로 발생합니다.
여기서 중요한 것은 프로그램들은 몸의 전체 시스템을 포함하고 있다는 것입니다.
이것을 이해하는 것은 실습을 적용할때 정말로 중요한 부분입니다.
여기서 생각해 볼 것은 이런 케이스에서 기능부전이 발생하면 아마 많은 곳에서 문제가 발생하는데
여기서 Key link를 찾는것, 그것이 우리가 해야할 역할이라는 겁니다.
"Holistic approach"전체적인 관점으로 접근하라!이겁니다^^
'Muscle chain의 관계를 이해하라'
이런 신경 시스템은 결국 근육으로 작용하는데, chain reactions 분석하고 이해하려면 근육 관계를 이해야합니다.
antagonism은 특별한 분절에만 작용하는 것이 아니라는 것을 알아야 합니다.
예를 들어, Exntensor가 작동하게되면, 한분절의 길항근이 억제되는 것 뿐만아니라 전체 굴곡시스템이
억제된다고 합니다.
Brugger(2001)에 의하면 손가락 또는 발가락 신전근에 많은 수용기들의 밀도가 밀집되어 있는데
발가락 신전근의 자극은 ischiocrural muscles의 활성의 억제를 가져오고 Straight Leg Raise가 약화되는 결과를
가져온다고 하네요. 발가락 신전근과 SLR의 연관성은 생각도 하지 못한 부분입니다.
Co-activation pattern은 분절 뿐 만 아니라 선자세를 유지하는 부분에도 영향을 미칩니다
발의 anchor point는 그들 부착점과 같이 일하는 선자세를 유지하는 닻를 유지하기 위해 도르레 역할을 하는데
이 부분들의 기능부전은 종종 근육사슬에 TrP를 발생시키고 돛을 유지하는데 방해를 할 것입니다.
이런 발달학적인 관점에서의 신경학적 근육관계를 이해하는 것은 Chain reactions를
다루는데 도움을 줄 것입니다!
< Chain reaction의 병리메커니즘 >
이전 발달학적 관점에서 설명한 것처럼 flexor system은 older function이면서
우세해지기 쉬운 시스템입니다.통증이나, 탈진, 나이가들거나, 마비등에서
flexor system이 우세해 지는것을 볼 수 있게되죠.
이것과 비슷한 원리를Janda와 Brugger(1971)가 언급했는데
이 자세를 -> 'Sterno-symphyseal syndrome'이라 불렀습니다.
이 케이스들은 flexor predominate의 chain으로 얘기할 수 있습니다.
Brugger는 여기서 발생한 Round sitting position은 근육불균형이 아닌 관절의
불균형자세라고 얘기합니다.저렇게 앉게되면 허벅지는 내전되고 골반은 뒤로 후굴되고
팔은 가슴 앞쪽으로 접히는데이자세는 흉추를 세울수 없는 자세죠
결국 이 자세는 관절기능부전 및 근육 기능의 문제를 가져옵니다
우리가 흔하게 볼 수 있는 'Forward drawn posture'는 핵심적인 Chain reactions의 병리메커니즘입니다.
만약 앞쪽으로 기울어진 자세로 서있게 된다면 척추 기립근이 타이트해 지게 됩니다.
서 있을때 목근육을 관찰하면 근육의 긴장의 확인됩니다.(atlanto-occipital &atlantoacial joint를 제외하고)
이런 사람에게 앉으라고 지시하고 다시 근육의 긴장도를 파악했을때 긴장도가 사라질 경우
이런 분들에게 체크해봐야 할 통증 유발점은 흉쇄유돌근과 특히 복직근 그리고 압통점은
Xiphoid process와 하흉곽과 특히 치골결합의 상부 부분입니다.
이 사슬이 아래로 이어지면 Ischiocrural muscles의 특히 대퇴이두근의 긴장을 유발합니다. 대퇴이두근의 긴장은 비골의 움직임을 제한하는 큰 원인중에 하나입니다.
비골의 움직임 제한은 종아리의 쥐를 자주 유발하고 무릎외측의 통증
을 발생시키기도 하죠. 대퇴이두근 긴장과 비골두 움직임 제한은 동반되는데
이것은 ischiocrural muscle의 통증유발점을 발생시키고 ischiocrural muscle의 기능이상은
골반고정을 방해하고 이것을 복직근과 대둔근의 보상작용을 야기합니다.->이것이
Forward drawn-posture 유발
Ischiocrural muscles는 이 사슬의 병리학적인 부분에서 가장 중요하게 고려해야할 근육이기도 합니다.
사슬이 여기서 끝나지 않는다면 아마 통증유발점은 short toe extensor/flexor에 존재하게 됩니다.
이것은 Lisfranc's(tarsometatarsal)joint에 제한이 생기게 되죠.
이 사슬의 가장 원위부 LInk에 결정적인 부분은 발인데 , 그 이유는 발이 심부안정화 시스템에 속하기 때문입니다.
Karel Lewit은 Deep Stabilizer system이chain reactions의 주된 원인이라고 언급했죠.
종종 이 환자들은 두통 호소, 목의 뒤쪽의 통증도 호소하게 됩니다.
이것은 종종 환자의 발 영역의 원인으로 존재하는 경우가 많습니다.
실제로 Kostas선생님도 제 몸의 Chain reactions를 분석한 후
발을 치료하셨고 chain reactions가 사라지는 마법을 보여주셨습니다!!
이까 언급했던 것처럼 가장 흔한 chain reaction은 Deep stabilizer system의 기능부전입니다.
심부안정화를 담당하는 구조물들은 골반저근, 횡격막, 복횡근, 다열근이죠.
횡격막과 골반저근은 직접적으로 통증유발점을 촉지할 수 있습니다.
심부안정화 근육들의 통증유발점은 안정성을 방해하게 되고 Long muscle들이
이것을 보상하게 됩니다.
체간 영역에서 longissimus, QL, psoas major, rectus abdominis의 근육들이 보상합니다.
척추기립근 특히 흉추부분에 통증유발점의 Snapping 촉진은 Twich Reaction을
야기합니다. 이것을 골반의 강력한 Dorsiflexion -> 'S' reflexion(Silverstolpe1989)라고 부르게 됩니다.
이런 Chain reactions이 머리방향으로 이동하면 Pectoralis, Subscapulairs, upper fixators of the shoulder girdle,
scalenes, sternocleidomastoid, short craniocervical extensors, masticatory, digastric muscles근육들이 유발점이 있고꼬리방향으로는 Hip adductors, ischiocrural muscle, quadriceps femoris;
soleus, painful achilles tendon & the short muscles of the foot에 발생하게 됩니다.
< Rotation of the trunk >
또 다른 chain reactions는 체간의 회전입니다.
이번 교육에서 새로 알게된 사실은 체간 회전은 Thoracolumar junction에서
일어난다고 하네요!?(흉추의 회전은 늑골에 의해 제한되고, 요추의 회전은
facet joint에 방향에 의해 제한됩니다)
밑에 척추기립근의 사진을 보면 흉요추부에 직접적으로 붙는 근육은 없습니다.
이런 요인들로인해 체간의 회전을 흉요추에서 만들어낸다고 합니다.
이 부분은 조금더 생각을 해봐야 겠네요.
만약 흉추회전이 제한되면, 통증유발점은 thoracolumbar erector spinae, quadratus lumborum, psoas major에
존재하고, 통증유발점이 있는 근육의 반대쪽 회전 제한이 옵니다.
이 3개의 근육중 하나만 이완시켜도 흉추회전은 대칭적으로 돌아오게 된다고
언급하고 있습니다.이 기능은 경추회전 제한이 있는 경우 중요한데,
체간회전의 치료는 경추의 회전을 정상으로 만드는데 효과적이라고 합니다.
< 기능부전의 Unilateral chain >
radicular syndrome은 매우 통증이 심한 상태를 유발하는데
이로 인해 unilateral chain pattern이 발생하는 경향이 있다.
이 경우 다음과 같은 근육들에 문제가 생긴다
SCM - short craniocervical extensors - trapezius - pectoralis muscles
subscapularis - erector spinae - iliacus - quadratus lumborom - piriformis
glutei - hip adductor - rectus femoris - soleus
아래로 내려가 발의 제한과 통증유발점을 만들죠.
발은 심부안정화기능을 잃게 되고 abductor pollicis brevis같은 근육에
수의적 조절 능력을 잃게 됩니다.
이 경우에 발바닥의 외부수용자극exteroceptive stimulation의
불수이적 반응이 명백하게 나타나게 됩니다.
이런 케이스에서는 발바닥의 외부수용자극 테스트가 중요한데
이것이 의미있는 구심성 방해의 가장 명백한 chain link가 됩니다.
이 사진은 Karel lewit의 Kastos Sakellariou선생님의 조카의 chain reactions 파악후
외부수용자극의 치료를 하는 모습입니다. 저 치료 후의 chain reactions가 개선된 것을
보여줬죠....놀라울 따름.
또하나의 shorter chain은 lateral epicondylopathies 입니다
이 사슬들은 extensor of finger & wrist - supinator - biceps brachii - triceps brachii 입니다.
또한 이 근육들은 경추 기능부전의 사슬과도 연결되어 있습니다.
같은 쪽 견갑대의 안정화의 결여가 중요한 문제이기도 합니다.
Thoracic outlet syndrome도 관절 기능부전과 근육사슬로 발현하는데
이 사슬은
Cervical spine - Scalene, Upper fixators of the shoulder girdle
pectoralis minor, subscapularis muscles와 upper rib - cervicothoracic junction
입니다. clavicular breathing과 deep stabilizer의 기능부전과도 연관되죠.
흉곽주변,허리, 두피의 근막은 사슬의 결정적인 역할을 할수 있습니다
가장 중요한 pathogenic soft tissue lesions는 'active scar'입니다.
Kastos Sakellariou선생님도 이 active scar의 중요성에 대해서
말씀 하셨던 것 같습니다.
< Chain reaction 분석은 어떻게 할 것인가? >
Chain reacionts는 항상 완벽하지 않다는 걸 기억해야 합니다.
일단 가장 적절한 chain의 link를 찾는 것이 중요하죠 -> Key Link!
이 Key Link를 해결하면 전체 사슬이 정상화되는 걸 종종 확인할 수 있을
겁니다.
Chain reactions를 분석할 때 다음과 같은 부분이 중요한데
- 환자의 병력 , 초기 or 후기에 증상이 있는지 , 재발하는지 지속되는지
- 통증의 정도 파악
- 여기서 가장 중요한 것은 key region, structure, function의 영향을 알아내는 것
예) 발의 문제인지, craniocervical 영역인지, Deep stabilizer system, 호흡패턴, active scar
외상이나 수술후에 짧게 나타나는 증상들 -> 중요한 부분
- 시행자는 치료후 바로 재검사를 해봐야 함
- 치료가 결과가 나오지 않는다면 다른 사슬연결을 찾아봐야 함
우리가 기억해야 할 것은...
' 비록 처음 치료/진단이 성공적일지라도 이것은 다른 치료/진단이 성공하지 않을 것이라는 것을 의미하지 않는다.
만약 사슬반응이 한쪽으로 나타나도 이것은 반대쪽에 나타나지 않는다라는 것을 의미하지 않는다
사슬은 'one-way streets'가 아니다(Hermach 2007)'
이 말은 즉슨, 사슬은 다양하게 나타나니, 다양한 방식으로 접근하라라고 생각하면
될 것 같습니다. 그만큼 chain reactions를 보는 눈을 키우는 것이 중요할 것 같네요.
[출처] Karel Lewit의 기능적 접근(Functional Approach)과 Chain Reactions|작성자 김유성
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