오늘의 포스팅 주제는 "머리를 잘 가누기 위해"입니다. 뇌성마비 진단을 받은 대부분의 아동들은 머리를 공중에 바른 위치에 두지 못하는 모습입니다. 긴장도가 높거나 낮거나 마찬가지입니다.
머리를 잘 가눈다의 의미와 뇌성마비 아동의 머리 조절, 그리고 치료 전략에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
1.
머리를 공중에 잘 가눈다의 의미
머리를 잘 가눈다는 것은 "머리 & 목 조절을 잘한다. ", "다양한 동작 속에서 머리를 바른 위치에 둔다" "Midline Orientation 이 잘 되어 있다" 등 수많은 언어로 표현이 될 수 있습니다.
머리를 가눈다와 잘 가눈다는 그 의미 차이가 있으며, 치료사들이 아이가 목이 좋다, 목 조절을 잘한다는 것은 머리를 잘 가눈다와 의미가 같습니다.
머리를 가눈다는 것은 정상 발달 2~3개월 아기들이 머리를 들기 시작하면서(운동성) 목과 체간의 안정성을 갖추는 것을 의미하며, 머리를 공중에 들고 있으면서 머리의 앞뒤, 좌우의 움직임은 가능하지만 아직 회전 안정성이 포함되지 않은 시기를 의미합니다.
머리를 잘 가눈다는 것은 정상 발달 4개월 이상에서 목과 체간의 연결성을 갖게 되면서 목을 더 높이 들고, 좌우 움직임, 그리고 회전 움직임이 포함이 된 시기를 의미합니다.
목 근육의 발달은 아래 순서를 따름
2 month
Superficial neck F(one side)
Deep neck E
↓
3 month
Superficial neck F (both side)
Superficial neck E
↓
4 month
Deep neck F
Superficial neck E
2.
뇌성마비 진단을 받는 아동들의
목과 머리.
뇌성마비 진단을 받고 운동 발달의 수준이 멈춰있는 대부분의 아동들은 아래의 모습과 같습니다. 목을 가누는 정도는 되지만, 목을 잘 가누지는 못하는 상태, Neck stability는 가지고 있지만 Dynamic stability는 가지지 못하는 모습, 즉 회전 안정성을 갖추지 못한 상태입니다.
생체 역학적인 관점으로는(Biomechanic view)로 경추의 전만(cervical lordosis)이 증가되어 있는 상태이며, 머리를 뒷목의 속 근육들(Deep neck extensor, suboccipital muscles)로 만 들고 있는 모습입니다. (※ 머리의 앞뒤 흔들림이 많음)
머리를 받치는 목의 앞, 뒤 근육 중 뒤의 속근육으로만 들고 있으니, 머리를 들고는 있지만 안정성이 매우 약한 상태입니다. 따라서 어깨의 긴장도를 올려(Shoulder elevation), 머리의 흔들림을 줄이고 고정(Fix) 하게 됩니다.
이러한 고정 상태(안 좋은 안정성)로 머리를 공중에 두는 것은 머리와 체간의 연결성이 매우 떨어지는 상태이며, 눈에서 시작된 움직임이 머리를 통해서 체간으로 연결되지 못한 상태이며, 이는 결국 허리를 펴지 못하는 상태로 운동 발달이 지속되어 운동 발달의 한계를 맞이하게 됩니다.
결국, 뇌성마비 아동들은 배밀이 & 네발 기기의 운동 발달 수준에서 그 한계를 맞을 확률이 매우 높으며 치료를 잘 받아도, 스스로 허리를 펴지 못하는 만큼 서기를 시도할 때 하지의 경직을 더욱 강하게 사용하기 때문에 이를 줄이기 위해 워커를 잡고 서거나 보조기의 착용이 필연적일 수밖에 없습니다.
착한손 치료사 생각.
3
뇌성마비 진단을 받는 아동들의 목을
바른 목으로 만들기 위한 치료 전략
아래와 같이 머리를 공중에 잘 들기 위해 체간의 발달이 어떻게 이뤄지는지, 어떤 요소가 필요한지를 알아보도록 하겠습니다.
1)
체간의 안정성의 형성
(※ 복압의 형성)
머리를 잘 들기 위해선
다리를 잘 들어야 한다.
다리를 잘 들기 위해선
복압을 살려야 한다.
Rolling over 이전의 아기들은 Supine position에서 아기들은 Chin in 하여 Proximal stability를 제공한 후, 다리를 공중에 들어 올립니다. 다리를 공중에 잘 들고 있는 Proxima stiablity는 Prone position에서 머리를 들어 올리는, 그리고 공중에서 유지하는 역할을 하게 됩니다.
Chin in 을 통한
생체역학적 변화
↓
Increasing IAP
(Deep core activation)
↓
lifting legs ↑
(Superficial core activation)
↓
Proximal stability ↑
신경 협응 운동(N.C.K) 교육 시간에 강조하는 내용으로, 아동의 기능 발달을 위해선 IAP의 향상이 필요하고, 이를 위해선 1) 호흡의 양 증가(Deep core activation) 뿐만 아니라 2) 체간의 조절(Superficial core activation)이 힘께 적용되어야 합니다.
착한손 치료사 생각
구체적인 접근법으로는
뇌성마비 아동의 목 접근 시, supine position에서 뒷목을 늘리고 Chin in 을 해주어 호흡이 깊게 들어가도록 해주는 것이 첫 번째입니다.
Increased breathing volume 에 의한 Deep core activation은 Intra-abdominal pressure(IAP)의 형성에 매우 중요하며, 이후 선행적 자세 조절(Anticipatory postural adjustment, APA)에 필요한 기본적인 자세 조절(postural control)의 기본이 되는 Postural set 을 만들어 주는 필수 요소입니다.
동시에 다리를 공중에 들고 유지(superficial core activation in trunk) 하도록 합니다. 이후 아래 그림과 같이 Chin in을 통해 깊은 호흡을 유지하면서, 공중에서 걸음마 동작(Adjust the level of superficial core activation in trunk)을 좁은 범위에서 넓은 범위로 확장을 시켜주면서 복압의 향상과 함께 더 높은 수준의 체간 근육의 활성화시켜주도록 합니다.
체간의 안정성 향상
2)
머리를 바르게 들기 위해
앉은 자세에서
눈을 이용한 턱 당김(Chin in)을
만들어 주기
1번 운동을 통해 supine position에서 Increasing IAP with activation of superficial core muscles in trunk by lifting legs 을 하여 postural set 을 만들어 주었다면 다음 단계로 넘어갑니다.
Pelvis uprighting 자세에서 바른 Sitting position에 대한 고유수용성 감각의 활성화와 Postural orientaiton에 대한 경험을 제공해 주어야 합니다. (※ 정면 응시, biocular vision 의 확립)
특히 12개월 이상의 아동의 경우, Shoulder girdle & Neutral pelvis의 바른 위치를 만들어 주어야 하기 때문에, 누운 자세에서 Preperation 시에 shouler & pelvis, femur 주변 근육의 Releases 가 많이 필요합니다.
교육 내용에서 발췌
Pelvic upright 을 만들고, shoulder Ext. R & Downward R 을 통해 안정성을 제공하였으면 Forward head posture 가 많이 완화되고, 이후 Downward vision 을 통해 Chin in 을 만드는 연습을 합니다. 그리고 Trunk E 을 통해 머리의 위치, 목, 체간의 강한 연결성을 갖도록 합니다.
위의 3명 아동은 바른 머리의 위치와 체간으로 보조기 없이 잘 걸어다님
위의
2 과정을 통해
머리와 체간, 그리고 골반의 위치를 line of gravity 안으로 넣어주는 것은 뇌성마비 아동들에게 있어 머리와 몸통의 조절을 위한 첫 번째 관문이자 가장 어려운 숙제일 것입니다.
바른 머리의 위치는 체간의 활성화 향상을 의미하고, 이를 통한 바르게 앉은 자세는 잡고 서기와 같은 서기 기능으로 가기 위한 필수 조건입니다.
뇌성마비 진단을 받는 대부분의 아동들은 바르게 허리를 펴고 앉지 못하기 때문에, 아래 그림과 같이 잡고 서기 기능으로 가는 데 있어 1) 서기를 하지 못하거나, 2) 두 팔의 힘을 이용하되, 하지의 경직과 함께 하거나 입니다.
허리를 펴지 못하면 바르게 설 수 없게 되고, 잡고 서기 위해 부족한 배 힘은 다리의 경직을 올리거나, 워커를 잡아야 서기가 가능하게 됩니다. 서있는 자세를 유지 위해 아이들은 보조기 속에서 경직을 한 껏 올려야 하며, 보조기가 발목이 경직 움직임(Planta flexion)을 제한하기 때문이, 이에 따른 보상 패턴으로 보조기 속에서 Toe curling 이 강하게 나타나게 됩니다.
https://blog.naver.com/sonkk1981/223009169954
뇌성마비 아동의 치료, 머리를 잘 가누기 위해.
안녕하세요? 착한손 치료사입니다. 오늘의 포스팅 주제는 "머리를 잘 가누기 위해"입니다. 뇌성...
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뇌성마비 진단을 받은 아동에게
바르게 허리를 펴고 앉아있는 것은
매우 어려운 과정입니다.
대부분의 대학병원 재활의학과 교수님들께서
앉은 모습을 확인하는 이유는
뇌성마비 진단을 위한 가장 큰
기준이 되는 기능이기 때문입니다.
긴장도가 높거나 낮거나 뇌성마비 아동은 허리를 펴지 못한다
앉기 기능이 잘되지 않은 아이들이
뇌성마비를 진단받는 가장 큰 이유는
더 상위 기능인 잡고 서기, 서서 버티기, 서서 옆으로 가기 등과 같은 서있는 상태의 기능이 바르게 되지 않거나 어렵게 되어 기능의 한계 (뇌성마비 진단) 를 맞이하게 되기 때문입니다.
잡고 서기 위해선 허리를 펴야 한다.
이번 포스팅을 통해서
바르게 허리를 펴고 앉기 위해
어떤 요소가 필요한 지 알아보도록 하겠습니다.
1.
바른 머리의 위치
바른 머리의 위치는 눈에서 시작된 움직임을 체간으로 "잘" 전달할 수 있는 매우 중요한 요소입니다. 몸통이라는 나무의 기둥을 잘 세우기 위한 머리의 바른 위치는 나무의 뿌리와도 같습니다.
2.
체간 근육의 바른 활성화
체간 근육의 활성화는 치료사들에게 아이들의 몸을 바르게 만들어 주는 정말 중요한 과제이자 이슈입니다.
지금은 체간의 속근육인 호흡이 큰 역할을 해주는 복압(Intra abdominal pressure)에 대한 개념과 그 중요성이 젊은 치료사 선생님들에게 당연한 이야기이지만.
제가 소아를 시작할 시절인 2007년쯤은, 체간의 겉근육을 이용한 자세 조절(Postural control, 보바스)이 주 치료방법이었던 시절이었고, 그 이후 보바스 어린이 병원에서 근무를 하면서 속근육(호흡)중요성에 대해 이야기를 할 때는 이단아 취급? 을 받았던 기억이 있고, 지금은 잘 알려진 DNS (Dynamic Neuromuscular stabilization) 와 같은 교육을 듣고자 하였을 때, 쓸데없는 교육을 이수한다는 소리를 들었던 시절이었습니다.
하지만,
그러한 DNS의 바른 호흡과 복압의 개념도 지시 따르기가 어려운 우리 아이들에게 어떻게 적용할지에 대한 문제는 늘 숙제였고, 그러한 숙제의 해결이 지금의 착한손 아동 발달 연구소에서 교육하는 신경 협응 운동의 핵심이 되었습니다.
자세 조절에 있어
속근육의 중요성
조세핀 키는 적절한 복압을 바탕으로 하는 속근육의 활성화를 Local muscle system이라 칭하였고 그 역할에 대해서 아래와 같이 설명하고 있습니다.
The systemic local muscle system (SLMS)
• We propose that the role of the SLMS is more closely linked to the underlying functions of the normal postural reflex(control) mechanism: providing antigravity support and the more ‘intrinsic’ movements — spinal segmental control, small postural shifts and adjustments, discrete movements and also respiration.
• SLMS의 역할은 정상적인 자세 조절 메커니즘의 기본 기능/ 즉 항중력하에서 신체를 지지하고 버티는 것과 '내적' 움직임을 제공하는 것과 밀접하게 연관되어 있습니다. 여기서 내적 움직임은; 척추 분절 조절, 미세한 체간의 조절 및 조정, 구체화된 팔, 다리의 움직임 및 호흡입니다.
• The muscles work synergistically in patterns as a coordinated system response. The muscles in this system are deep, providing inner support and control of the axial skeleton and around the body’s center of gravity. They may be uni or poly segmental.
• 움직임의 패턴은 협응된 근육들의 반응으로서 시너지를 이루며 그 효과를 발휘합니다. 속 근육들은 협응된 시스템의 역할을 깊은 곳에 위치하며, 축성 골격과 몸의 무게 중심 주위에의 내적인 지지와 조절을 제공합니다. 축성 골격의 움직임은 단일 또는 여러 분절의 움직임일 수 있습니다.
• Their early activation prior to a movement occurring renders the torso as an adjustable, yet stable base of support to allow for more effective and even forceful actions of the large more superficial global muscles as required.
• 속근육의 활성화는 겉근육을 통한 움직임이 발생하기 이전에 초기에 활성화되어 더욱 효과적으로 몸통을 조절 가능하게 만들어주며, 안정적인 BOS로 제공하여, 체간 겉 근육들의 강력한 동작을 가능하게 합니다.
• Their early action is also necessary to create appropriate axial ‘postural sets’ for effective control of head and limb movements.
• 속근육의 초기 활성화를 통해 머리와 팔다리의 움직임을 효과적으로 조절하기 위해/ 적절한 척추의 'postural set' 를 만들 수 있습니다.
• Their efficient action promotes a supple uprightness —‘buoyancy’, elongation, opening, and flexibility of the torso. When the system is working well, the person has equipoise, grace and lightness in movement.
• 속근육의 효율적인 동작은 유연한 uprightness (체간을 바르게 세우는 것)을 촉진하며 이는 '체간의 부력', elongation, opening 개방성 및 그리고 유연성을 촉진합니다. 속근육의 시스템이 잘 작동될 때, 그 사람은 움직임이 부드럽고 우아하고 가볍게 느껴집니다.
위의 내용에서 알 수 있듯 체간 속근육의 활성화는 자세 조절 및 움직임을 위한 "안정성" 을 제공하고 이를 바탕으로 한 체간 겉근육과 팔, 다리는 "운동성" 을 갖게 됩니다.
우리가 잘 알고 있는, 대부분의 병원에서 사용하고 있는 물리치료 방법인, 보바스 치료법은 위와 같은 체간 속근육을 활성화를 전제로 하지 않으면 큰 효과가 없는.... 치료 방법이 될 수밖에 없습니다. ( ※ 병원 치료를 오랜 시간 받아도 큰 효과가 없는지 이해가 되실까요?.)
위의 사진과 같이
속근육의 활성화가 잘 되어 있지 않으면, 체간 근위부 관절(어깨, 엉덩이 관절)은 부족한 체간 속근육의 활성화 만큼 긴장을 해야 하기 때문에(보상 패턴) 팔, 다리의 움직임은 더욱 협소해지고 제한적일 수밖에 없습니다.
결국, 제한적인 팔 & 다리의 움직임을 보조하기 위해 보조기를 착용하고 워커를 잡고 설 수밖에 없는 몸의 상태로 진행이 됩니다.
3.
자세 조절에 있어 속근육의 안정성
그리고, 겉근육의 운동성
속근육의 안정성을 바탕으로 겉근육을 사용하게 하여 허리를 펴는 힘을 아동 스스로 가질 수 있다면, 체간의 겉근육을 이용한 다양한 자세의 조절, 그리고 손의 사용을 통한 인지의 향상을 기대할 수 있습니다. 그리고 이후 잡고 서기, 서서 다양한 동작을 수행함으로써 지속적인 운동 발달의 향상도 기대할 수 있습니다.
4. 결론
발달 지연이 있는 아기, 뇌성마비 진단을 받은 아동들에게 허리를 잘 펴는 것은 매우 힘든 과제입니다.
이른둥이 + 뇌출혈 아가들의 허리를 바르게 편 모습
그럼에도 불구하고,
꼭 허리를 펴게 만들어 주어야 하는 것은 허리만 펴게 만들어 주면, 거의 모든 발달 부분에서 (신체 사용 능력의 향상(대 동작)으로 인한 사회성의 향상, 소근육 활성화를 통한 인지의 향상, 목 앞쪽 근육의 활성화를 통한 구강 근육의 발달 및 언어 능력의 향상 등등등......)에서 아이들의 "삶의 질"이 달라지기 때문입니다.
착한손의 블로그를 꾸준하게 방문하신 분들이라면 발달 지연 아이들이 힘이 없어서 안 된다, 뇌성마비 아동들은 뇌 손상이 있어 안된다라는 생각보다는 지금까지 해온 운동 순서와 방법이 틀렸다는 것을 인지하고 계실거라 생각합니다.
위의 사진에서 보이는 것과 같이, 매우 이른 출산과 저체중, 뇌출혈 4기의 아기들 대부분 바르게 앉았고, 이로 인해 보조기 없기 걸음마를 했기 때문입니다.
이번 포스팅을 통해
1) 바른 머리의 위치 2) 체간 속근육의 활성화를 통한 체간 안정화 3) 체간 겉근육의 운동성을 통한 체간의 자세 조절이 허리 펴고 바르게 앉기 위한 필수 요소임을 알았기를 바라며, 아이들과 함께 하는 시간에 도움이 되었기를 바랍니다.
https://blog.naver.com/sonkk1981/223045098805
뇌성마비 아동의 치료, 허리를 잘 펴기 위해서.
안녕하세요? 착한손 치료사입니다. 뇌성마비 진단을 받은 아동에게 바르게 허리를 펴고 앉아있는 것은 매우...
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이번 포스팅에서는
뇌성마비 아동이 허리를 펴고
바르게 앉아서 버틸수 있게 된 후,
바르게 앉은 모습(태오 특별 출현)
다음 과제인 잡고 서기로 가기 위해
어떤 요소가 필요한지
알아보도록 하겠습니다.
1.
목과 체간 겉근육의 발란스
Sagittal plane 의 Flexer & Extensor muscles in Torso (Neck & Trunk) 의 균형있는 활성화는 가장 우선 순위되는 움직임이며 모든 움직임의 기본 움직임입니다. 아기들 개월수에 따른 운동 발달 순서도 목과 몸통에서 Sagittal → Frontal → Transverse plane 의 근육의 움직임 익혀나갑니다.
아래 사진과 같이 허리를 펴고 바르게 앉기 위해 속근육의 활성화인 복압(Intra abdominal pressure, IAP)이 받침이 되어야 하며, 그 이후 목과 체간 겉근육의 sagittal plane 에서의 균형있는 활성화가 바른 앉기 자세를 만들기 때문입니다.
하지만,
지시 따르기, 상호작용이 가능하지 않은 아기, 아동에게 생리적으로 적절한 복압을 만드는 것은 매우 어려운 일입니다. 그러니 외부적 자극을 이용한 보이타의 복압을 만드는 접근 방법은 당시는 획기적인 접근이었을거라 생각을 합니다.
※
소아 물리치료사 중에 이러한 관점(생리적인 복압을 잘 살려놓고 몸의 움직임을 교육)을 가지고 치료를 하는 이는 아직도 매우 적은 수입니다. 제가 교육을 하고 있으니 점차 확대 되어지길 기대해봅니다.
우리는 앞 포스팅에서 본 것과 같이 뇌성마비 진단을 받은 아이들 대부분은 아래 사진과 같은 앉기 자세이며, 복압이 받쳐지지 않은 상태에서 아기/ 아동들은 허리를 펴기 힘들고 이로 인해 체간 겉근육의 불균형(Imbalance) 는 시작되며, 시간이 지남에 따라 아이의 성장과 함께 불균형은 더욱 악화가 됩니다.
sagittal plane 의 움직임도 잘 못함.
결국 뇌성마비 진단을 받는다라는 것은 "움직임 발달의 첫번째 과정인 목과 체간의 Flexers & Extensors 의 활성화 조차도 바르게 하지 못하는 모습"입니다.
아이의 성장과 함께 더욱 진행되는 골격의 부정렬과 근육의 불균형을 줄이거나 막기 위해 보톡스 시술, 근육의 연장술, 이후 선택적 후궁절제술(SDR), 또는 고관절의 수술까지 진행하게 됩니다.
※
수술 후 관리도 중요하지만 이러한 시술 및 수술까지 진행 되지 않도록 운동를 하고 기능을 좋아지게 하는 것은 어떨까요? 어렵고 힘들뿐, 가능하다고 포스팅을 통해 수차례이야기 하고 있습니다.
2.
충분한 안정성의 개념 제공
• Sufficient stability
• ‘Sufficient stability’ is a concept that involves the determination of how much muscular stiffness is necessary for stability, together with a modest amount of extra stability to form a margin of safety.
• " 충분한 안정성"은 안정성을 위해 어느정도의 근육의 뻗뻗함이 필요한지를 결정 하는 것과 동시에, 일부 추가적인 안정성을 통해 안정감의 여유를 수반하는 개념입니다.
(※ 100의 힘이 필요한 기능이 필요할 때 150, 200의 힘을 아동이 가지고 있다면 100의 힘을 여유있게 사용할 수 있을 것입니다. )
•Sufficient stability of the lumbar spine is achieved, in an undeviated spine (neutral posture), in most people with modest levels of co-activation and coordination of the paraspinal and abdominal wall muscles.
• 요추의 충분한 안정성은 척추의 중립 자세에서, paraspinal and abdominal wall muscles 의 최상의 동시 수축 & 협응을 통해서 얻어지게 됩니다
(※ 뇌성마비 아동들 대부분이 수행하지 못하는 체간 F & E 근육의 동시 수축 & 협응은 5개월의 lat F, 6~7개월의 trunk R에서 습득할 수 있습니다.)
• Achieving sufficient stability is a moving target, which continually changes as a function of the three-dimensional torques needed to support postures, and the necessary stiffness needed in anticipation of enduring unexpected loads, or to prepare for the need to move quickly, or to ensure sufficient stiffness in any degree of freedom of the joint which may be compromised from injury.
• "충분한 안정성"을 성취하고 있다는 것은 지속적으로 움직이는 목표로서 1) 첫 번째로는 자세 유지를 위해 골반의 3D 힘을 지속적으로 낼 수 있어야 하고, 2) 예상밖의 로딩에 견딜 수 있기를 기대하는데 필요한 뻗뻗함을 대비해야 하며, 3) 빠르게 움직임을 하기 위한 준비를 해야 하며, 4) 부상을 방지 하기 위한 여분의 관절 자유도를 확보할 수 있는 안정성 역시 준비해야 합니다.
(※ 속근육과 겉근육의 발란스와 함게 최대 힘을 내는 자세, (extended arm support on prone, pelvis upright in sitting, Quadruped position 등등등..) 을 유지 할 수 있어야 함..)
골반의 upright 을 통한 바른 자세의 앉기를 습득하는 것은 IAP 와 함께 Trunk F & E 의 balance 있는 활성화가 필요합니다.
그 이후, 서기 움직임을 위한 여분의 충분한 안정성을 위해선 Trunk F & E coactivation, coordination의 과정을 충분하게 연습하는 것이 필요하고, 이러한 과정에서 아이들에게 필요한 postural endurance 의 습득 역시 매우 필요한 과정입니다.
바로 앉은 자세를 100의 힘, 앉아서 다양한 자세를 수행하고 버틸수 있는 여분의 안정성을 150의 힘이라 고 하면, BOS 가 좁아지고 COG가 올라간 서기 자세는 150의 힘을 필요로 하기 때문에, 앉은 자세에서 여분의 안정성, 충분한 안정성을 갖추지 못한 아동은 당연하게 서기 자세에서 까치발, 경직을 강하게 사용할 수 밖에 없습니다.
앉은 자세에서 여분의 안정성을 만들어 주는 것이 왜 중요한지 아셨기를 바랍니다.
3.
움직임 동원 순서의 개선
(Changing of Habitual pattern)
정상발달을 하는 아가/ 아동들의 특징은 위에서 이야기 한 것과 같이 속근육의 활성화가 체간의 겉근육의 활성화 이전에 나타나며 속근육의 역할은 위에서 이야기 한 것과 같습니다.
뇌성마비 아동의 앉은 모습
속근육의 활성화가 가능하지 않는 뇌성마비 진단을 받은 아동들은 대부분 허리를 펴지 못하며, 이런 상태에서 서는 동작은 매우 제한적이기에 보조기를 착용하고 워커를 잡아야 한다고 이야기 하고 있습니다.
움직임
동원 순서의 변경
체간의 속근육의 활성화가 안되는 경우, 머리를 들기 위해 아가/ 아동들은 어깨의 긴장도를 높여 사용하는 모습, 이후 발목의 뻗치거나 다리를 조이면서 몸을 사용하는 모습으로 운동 순서가 변하게 됩니다.
궁극적으로 모든 움직임을 시도할 때, 근육의 동원 순서가 1) 체간의 활성화는 되지 않고, 2) 체간의 근위부 관절(견과절, 고관절)의 겉근육이 과하게 긴장을 하면서 몸의 안정성을 향상시키고, 2) 운동성 역할도 해야 하는 모습으로 변경 됩니다. 견관절과, 고관절의 긴장으로 인해 팔, 다리는 제한된 운동성을 가지게 됩니다.
변경된 움직임의 운동 순서를 가진 아동들이 상위 동작인 잡고 서기를 시도할때, 굽혀진 등과 허리는 잘 펴지지 않고 짧아진 뒷목과 어깨을 더욱 강하게 사용하기 때문에, 잡고 서기 자체가 매우 힘들고 어렵거나, 서기 위해 하지의 조임과 발목의 뻗침 & 경직을 더욱 강하게 이용하여야 합니다.
(※ 만약, 경직을 막기 위해 발목 보조기의 착용한다면, 힘을 내기 위해 하지의 조이는 힘을 더욱 증가 시킬 수 있으며, 다리를 조이는 경우, 엉덩이는 뒤로 빠지게 되어 있기 때문에 몸을 스스로 세우는 것은 더욱 어렵게 됩니다. )
뇌성마비 아동의 선 모습
※
즉,
안정성의 역할을 해주어야할 체간 속근육의 역할을 사라지게 되고, 체간의 겉근육이 안정성과 운동성의 역할을 해야하기에 견관절, 고관절 주변의 근육의 활동이 매우 비좁고 제한적일 수밖에 없으며, 이에 붙어있는 사지(팔, 다리)의 움직임 역시도 부자연스럽게 진행이 됩니다.
따라서
이러한 위와 같은 부분을 개선하기 위해
1) 속근육의 활성화는 필수이며 이를 바탕으로 2) 체간 겉근육 중 과긴장 근육들(견관절, 고관절 주변의)의 이완, 3) 바른 자세를 통한 체간 겉근육 저긴장 근육들의 활성화, 그리고 4) 움직임 동원 순서의 변경으로 Motor relearning을 진행해야 할 것입니다.
움직임 동원 순서의 변경은 Sagittal plane → Frontal plane → Transverse plane 으로 진행이 되어야 하며, low loading → high loading 으로 만약 compensatory movement 가 팔, 다리에 있다면 이를 제한하여 오로지 체간의 Proximal stability 를 이용하여 postural control 을 할 수 있도록 도와주워야 할 것입니다.
4.
결론
1) 바른 앉기 자세의 유지와 2) 앉은 자세에서 충분한 안정성의 확보 및 3) 운동 순서의 변경을 경험하지 못한 아동은 시간이 지날수록 잡고 서기가 어렵거나 불가능한 몸의 형태를 지니게 됩니다.
결국, 아동 스스로 몸을 세울수 없기 때문에 보조기를 착용하고, 워커를 잡아야 서고, 걸음마를 할 수 있게 됩니다.
뇌성마비 아동들을 빠르게 잡고 서기 위한 치료적 접근 전략에 대한 이해가 조금 더 되었기를 바라며, 아이들과 함께하는 시간에 도움이 되었기를 바랍니다.
뇌성마비 아동의 치료, 잡고 서기 위해서.
안녕하세요? 착한손 치료사입니다. 이전의 포스팅을 통해서 뇌성마비 아동이 허리를 잘 펴기 위해 어떤 요...
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뇌성마비 진단을 받은 아이들에게 바른 허리의 앉기 자세(upright pelvic position in ring sitting)를 갖게 하는 것은 매우 어려운 일입니다.
구글 이미지
뇌 손상으로 발생한
고관절 주변부 근육 불균형(Imbalance around hip joint)은 고관절의 아탈구(subluxation)와 탈구(dislocation)를 야기하며, 이러한 형태의 성장은 결국 골반과 대퇴골의 형태 변화시켜 더욱 비효율적인 신체 구조와 움직임의 모습을 보이게 됩니다.
기능에 따른 Migration percent(NP)와 Neck shaft angle(NSA)의 관계: 구글 이미지
결과적으로
뇌성마비 진단을 받은 많은 아이들의 고관절의 형태가 바르지 못한 모습으로 형성되기 때문에 허리를 바르게 펴고 앉는 Pelvic upright 가 구조적으로 매우 어렵다는 것을 알 수 있습니다.
1.
허리를 세우기 위한 요소.
(1) 복압의 형성
허리를 세우기 위한 요소 중 가장 중요한 것은 Deep core activation(Breathing) 을 통해 자극되는 Intra abdominal pressure, IAP의 충분한 형성입니다.
흔히 복압이라고 불리는 IAP는 이른 시기 머리와 다리를 바르게 들고 유지하기 위한 필수 조건입니다.
4개월 아기의 다리들기와 머리 들기
만약 이러한 복압을
아동의 성장과 비례하여 그 크기를 형성하지 못한다면 신체의 긴장도가 높고 낮음에 관계없이 허리를 세울 수 있는 기본적인 힘의 형성을 하지 못하게 됩니다.
체간 근위 관절의 근육들의 과한 긴장 발생
결과적으로
뇌성마비 진단을 받는 아이들은 미숙한 복압 형성을 보상하기 위해 체간 근위 관절(Shoulder & Hip joint)의 주변 겉 근육들을 과하게 긴장시켜 보상적인 자세 유지 패턴을 습관화하고, 움직임을 담당해야 할 겉 근육이 자세를 유지에 쓰이게 되어 동적 움직임이 비좁고 부자연스럽게 발달하게 됩니다.
※
근래의 뇌성마비 진단을 받는 대다수의 아기들은 그 원인이 이른 출생 + 뇌출혈입니다. 이른 출생으로 인한 미숙한 폐의 성숙은 아기들이 복압을 형성하는데 매우 큰 어려움이 있습니다.
(2)
체간 근육의 바른 활성화
based on 목의 바른 위치
위에서 이야기한 IAP는 체간의 속근육으로 주로 Postural set 을 담당하고 있습니다. Josephine Key는 속 근육의 역할이 core control의 기본이며, 이러한 속근육의 활성화가 팔다리의 움직임을 통해 형성되는 겉근육과 밸런스를 유지시켜주며 효과적인 척추의 회전 움직임을 하는데 필요하다고 이야기하고 있습니다.
Josephine key의 Freedom to Move
체간 속근육(IAP)의 활성화가 되었다면 겉근육의 바른 활성화를 경험시키고, 강하고 지구력 있는 근력을 만들어 주어야 합니다.
아래와 같은 동작을 유지함으로써 만들 수 있습니다. 아래 동작들의 특징은? 1) 최대 근력을 필요로 하는 움직임은 IAP 가 형성되지 않으면 절대로 되지 않는 동작들이라는 것과 2) Sagittal plane의 움직임(움직임의 첫 단계)이라는 것입니다.
Sagittal plane의 움직임은 주동근의 강력한 수축을 필요합니다. 따라서 다리를 잘 들고, 머리를 잘 드는 동작은 체간의 Flexors & Extensors의 최대 활성화를 의미하며, 자신이 가진 근육의 최대 근력을 낼 수 있어야만, 균형 잡힌 Pelvic upright sitting 을 할 수 있게 됩니다.
이른둥이+뇌출혈 아기들도 다 할 수 있습니다.
※
허리를 세우고 앉아 있는 동작은 IAP(체간 속근육의 활성화)와 체간의 겉근육 사용이 가장 낮은 수준에서 협응이 된다는 것을 의미하며, 이후 체간의 Frontal & Transverse plane의 기능적인 움직임을 통해 높은 수준의 협응을 경험시켜줄 수 있습니다.
허리를 바르게 세울 수 있어야, 보조기를 신지 않고 걸음마를 할 수 있습니다.
뇌성마비 진단을 받은 배밀이 수준의 아동들도 개인적인 기준에서 36개월 미만이라면, 보조기 없이 독립 보행이 가능하며 많은 아동들이 운동을 통해 독립적인 보행을 하고 있습니다.
이번 포스팅에서는
허리를 바르게 세우기 위한 기본 요소
1. 복압
2. 체간 겉근육의 바른 활성화
대해서 알아보았습니다.
다음 포스팅에서는
뇌성마비 진단을 받은 아동들에게
"어떻게 "
적용하는지 알아보도록 하겠습니다.
뇌성마비 아동의 허리 운동 발달 프로토콜 1/2
안녕하세요? 착한손 치료사입니다. 뇌성마비 진단을 받은 아이들에게 바른 허리의 앉기 자세(upright pelvi...
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1.
뇌성마비 진단을 받은
아동의 운동성에 대한 이해
뇌성마비 진단을 받았다는 것은
운동 발달의 한계 및 움직임의 미숙함을 인정하는 몸의 상태입니다. 이러한 운동 발달의 미숙함 또는 한계는 아이의 성장과 함께 인지, 언어, 사회성의 발달에 영향을 미치게 됩니다.
CDC 발췌
특히, 이른 시기 체간의 다양한 활동을 통해 형성되는 고관절의 바른 위치는 매우 중요하며, 뇌성마비 아동에게서 관찰되는 고관절의 바르지 못한 형성은 힘의 기계적인 전달에서 손실을 발생시키기 때문에, 뇌성마비 아동 대부분은 정도의 차이는 있지만 상위 운동 단계(서기 단계의 활동)에서 대부분 보조기를 신고 체간의 흔들림과 함께 걸음마를 하는 모습을 보이게 됩니다.
기능에 따른 Migration percent(NP)와 Neck shaft angle(NSA)의 관계: 구글 이미지
※
개인적인(임상적 경험에 의한)
운동 목표.
뇌성마비 진단을 받은 아동들(12 ~36개월 연령)에게서 보이는 가장 많은 움직임의 수준은 Creeping & Crawling입니다. 대부분 허리를 펴지 못하기에 상위 단계(서기 기능)로 가지 못하고, Creeping & Crawling 수준에서 아동의 성장과 함께 부족한 체간의 힘을 보상하기 위해 하지의 ADDs & HAM mm 을 주로 이용한 움직임을 합니다.
허리를 펴고 앉을 수 있어야 잡고 설 수 있다.
착한 손에서는
같은 목표를 가지고 운동을 시작합니다.
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아동의 연령
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운동 목표
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24개월 미만:
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보조기를 신지 않는 독립보행
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24 ~36개월:
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보조기를 신지 않는 독립보행(보행 시 흔들림)
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36~48개월:
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보조기를 신고 독립보행
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48개월 이상:
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보조기를 신고 보조 기구를 이용한 보행
(최대한 빠르게 보행의 단계, 서기 단계로)
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뇌성마비 진단을 받은 아기/ 아동들에게 정상 움직임을 하게 한다는 것은 정말 많이 어렵고 힘든 과정입니다.
하지만 힘이 많이 든다는 것, 확률이 적다는 것과 안된다는 것은 다른 의미입니다. 센터를 이용하시는 분들이 아시지만 저는 쉽게 포기하지 않습니다.
2.
뇌성마비 진단을 받은 아동의
허리 운동 발달 프로토콜
허리를 바르게 세우기 위한 요소((1) 복압의 형성, (2) 체간 근육의 바른 활성화 based on 목의 바른 위치)를 알았다면, 이른 뇌성마비 진단을 받은 아동들에게 적용하는 것은 아래의 요소를 더 생각해야 합니다.
1)
신체의 긴장성 근육의 완화
(불균형의 회복)
허리를 펴지 못하는 대부분의 뇌성마비 아동들은 아래와 같은 자세로 앉아 있으며 신체의 불균형은 더욱 심화되고 허리를 더욱 펴기 어려운 몸 상태로 진행이 됩니다.
이러한 자세에서 오는 신체의 불균형에 따른 풀어야 할 근육과 살려주어야 할 근육은 이미 많은 움직임 연구가들을 통해 정리가 되었으며 그러한 근육은 아래와 같습니다.
뇌성마비 아동의 과도한 긴장을 잘 풀어주면, 아이들의 움직임이 더 쉽게 관절의 더 넓은 범위를 사용할 수 있으며 이는 움직임 조절(motor control)을 위한 첫 번째 단추(mobility)입니다.
※
Supine position에서 긴장성 근육들의 완화, BOS ↓, COG ↑ 가는 Sitting, Kneeling, Standing에서 지속적으로 아이들은 긴장성 근육을 사용하려 할 것입니다. Deep core를 지속적으로 살려주어 긴장성 근육의 활성화를 억제(Reciprocal inhibition), 또는 supine에서 긴장성 근육의 과도한 완화를 통해 상위 기능에서 활성화를 최대한 감소시켜주어야 할 것입니다.
2)
바른 목의 위치와
목과 체간의 Key muscles의 활성화
목과 체간의 Key 근육들은 대부분 Phasic muscles 들로 이루어져 있으며, 이러한 근육들의 특징은 사용하지 않으면 쉽게 약해지는 근육들입니다. DNFs, Diaphram, SA, Lower Trap, QL, Guteal Ms, TA... 등등등이 있으며 Key 근육들은 복압의 형성 및 자세 유지에 매우 중요한 근육들입니다.
(1) 복압의 형성(Intrabdominal pressure; IAP)
아이가 가장 쉽게, 편하게 할 수 있는 호흡을 할 수 있는 자세 (Supine position에서 Chin in with Hip & Knee 90' Flexion & Knee (밑에 support)에서 호흡을 깊게 쉬는 것부터 연습. (※ supine에서 호흡을 깊게 쉴 수 있어야 sitting, standing에서 가능.)
아래 논문은 그냥 참고해 보세요
:)
(2) DNFs의 강화(Chin in = Craniocervical F)
Supine position에서 Chin in with Hip & Knee 90' Flexion & Knee (밑에 support 제거) 줄어든 support의 양만큼 Vision 과 함게 Chin in 을 통해 stability 제공, Craniocervical F(DNFs activation) 이 되는지 확인하면서 다리의 움직임을 주어 더 강한 DNFs stability를 경험하게 함.
(3) Para spinal Ms with QL의 강화
위의 운동을 통해 머리의 바른 위치를 supine에서 제공해 주었다면, Bench sitting에서 Chin in 과 동시에 체간을 sagittal plan에서 움직이면서 Para spinal Ms(with QL)의 Extension 강화. Pelvic ant tilt 을 통해 QL의 활성화를 꼭 유지해야 함. (※ 체간의 기울기에 따른 GMax, QL, para spinal ms의 특정 부위를 강화시킬 수 있음)
3) Sitting position의 개선
Sitting position에서 IAP, QL & para spinal ms의 활성화를 유지시키는 것이 중요합니다. 체간의 Key 근육들의 endurance를 길러주어 아이들의 근육 상태를 Type 1 muscle type으로 변화를 만들어주어야 균형 있는 근섬유와 그 역할을 가질 수 있습니다.
Bench sitting에서 Lumbar spine extension 을 할 수 없으면 아무것도 되지 않습니다. 허리를 펴기 위해 발목의 Extension 을 사용한다면 ※ 아동의 나이와 기능에 따라 발목의 역할을 살려줄 것인지, AFO를 착용할 것인지를 판단해야 합니다.
Bench sitting에서 pelvic ant. tilt에 따른 Lumbar spine extension 유지할 수 있어야 하며, 이때 pelvic ant angle의 커질 때 Lumbar spine extension force 도 커지게 되며 많은 아동들이 머리를 놓치게(neck E) 됩니다. 따라서 Vision의 downward gazing을 통해 DNFs의 활성화를 유지시켜 바른 머리 위치를 잡아 놓는 것 역시 매우 중요하며 함께 허리 근육과 함께 강화를 시킬 수 있습니다.
위의 동작은 Vision의 downward gazing 과 Lumbar E 을 Reflex coupling 을 만들어 주는 매우 중요한 운동입니다.
이후, Ring sitting → long sitting → side sittng 으로 다리의 위치 변화에 따른 pelvis post. tilt의 힘을 버틸 수 있는지 지속적으로 확인하면서 버틸 수 있는 자세에서 sagittal plan의 움직임으로 강도 조절하여 근육의 endurance 와 strength를 함께 길러주어야 합니다.
다리 위치에 따른 허리의 post. tilt 을 버틸 수 있는지 확인해가며 난이도 조절
허리를 세우고 바르게 앉아 있는 동작 및 sagittal plan의 움직임은 IAP(체간 속근육의 활성화)와 체간의 겉근육 사용이 가장 낮은 수준에서 협응이 된다는 것을 의미하며, 이후 체간의 Frontal & Transverse plane의 기능적인 움직임을 통해 높은 수준의 협응을 경험시켜줄 수 있습니다.
※
인간의 많은 움직임은 척추의 축회전을 동반합니다. 척추가 바르게 서있어야 회전 움직임을 나올 수 있지만, 머리의 무게와 중력은 척추를 지속적으로 눌러 구부러지고 휘어진 상태를 만들게 됩니다.
앉은 자세에서
허리를 스스로 펼 수 있는 힘을 아이들에게 만들어 주는 것은 매우 기본적인 움직임이며 이러한 동작이 가능해야, 배밀이 & 네발 기기와 같은 옆으로 누운 자세에서 척추의 부드러운 움직임을 통해 머리를 바르게 들 수 있고, 서기 자세에서 발목의 힘으로 몸을 조절할 수 있는 효율적인 몸의 상태를 만들어 줄 수 있습니다.
4)
움직임 습관의 교정
(긴장성 근육의 습관적 사용의 완화)
앞의 여러 단계를 거치치 않고 여기까지 올 수 없으며, 이 부분을 교정하지 않고 바른 움직임으로 진행하기엔 한계가 있습니다.
뇌성마비 진단을 받은 아동들은 그 나이와 기능에 따라 어쩌면 우리가 기대하는 바른 움직임은 매우 어렵거나 불가능한 상태일 수도 있습니다.
다시 한번 뇌성마비 진단을 받은 배밀이 & 네발 기기 수준의 아동의 연령에 따른 목표를 보도록 하겠습니다. ( 태어난 컨디션에 따라 연령에 따른 목표가 더 빠를 수도 더 느려질 수도 있습니다. )
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아동의 연령
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운동 목표
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24개월 미만
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보조기를 신지 않는 독립보행 (보행 시 흔들림 X)
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24 ~ 36개월
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보조기를 신지 않는 독립보행 (보행 시 흔들림 O)
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36 ~ 48개월
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보조기를 신고 독립보행 (보행 시 흔들림 O)
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48개월 이상:
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보조기를 신고 보조 기구를 이용한 보행
(최대한 빠르게 서기와 보행의 단계로)
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아이들이 움직임을 시작함에 있어 Deep core의 activation 을 통한 postural set 을 만들어 내지 못하면, 그 이후의 체간의 겉근육과 팔, 다리를 이용한 움직임은 매우 비좁고 서툴며 미숙하게 몸을 사용할 수밖에 없습니다.
허리를 편 상태에서 골반의 다양한 위치를 경험
3.
고찰
다시 한번 이야기하지만,
뇌성마비 진단을 받은 아동의 허리를 바르게 세우는 것은 매우 힘든 일이며, 어려운 일입니다.
하지만
불가능한 일은 아니기에 꼭 시도해보시고, 반드시 바른 허리의 위치를 만들어 내길 바랍니다. 아동 스스로 허리를 바르게 세울 수 있다며, 보조기를 신지 않아도, 워커를 잡지 않아도 아동 스스로 발목을 사용해서 독립보행을 할 수 있게 됩니다.
36개월 이전의 뇌성마비 진단을 받은 양하지 마비 아동에게 루틴 하게 보조기를 착용시키는 것과, 허리를 세워고 스스로 하지를 조절해서 독립보행을 만들어 주는 것은 이야기하지 않아도 삶의 질 차이는 엄청납니다.
하지 강직이 높은 전형적인 양하지 마비의 JJ 이는 4~5개월의 운동을 통해 허리를 펴고 앉을 수 있게 되었으며, 이로 인해 스스로 잡고 설수 있게 되었고, 선 자세에서 하지의 X 꼬임과, 뻗침이 많이 줄어 아빠의 두 손을 잡고 걸음마가 가능하게 되었습니다.
5개월이 지난 지금은 하지의 X 꼬임은 거의 사라졌으며, 발목의 조절이 지속적으로 좋아지고 있어 걸음마 시 발목의 사용과, 선 자세에서 발목과 무릎을 통해 균형을 잡는 연습을 하고 있습니다.
※
뇌성마비 아동의 대부분을 차지하고 있는
이른둥이 + IVH(뇌실 내 출혈)는 조기 재활을 통해 대부분 독립적인 걸음마가 가능할 수도 있다고 생각을 합니다.
※ 착한 손에서 운동을 시작한 경련을 동반한 아동을 제외(1명) 하고 IVH(뇌실내 출혈) 은 모두 독립적인 걸음마를 하고 있습니다.
뇌성마비 아동의 허리 운동 발달 프로토콜 2/2
지난 포스팅에서는 허리를 세우기 위한 요소에 대해서 알아보았습니다. 이번 포스팅에서는 뇌성마비 아동의...
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